Acasa > Digestie > Hemoroizii

Hemoroizii


sus

Ce sunt hemoroizii?

O definitie precisa a hemoroizilor nu exista insa, acestia pot fi descrisi ca mase sau aglomerari (“pernute”) de tesut din interiorul canalului anal care contin vasele de sange si din jur, tesut de sprijin alcatuit din muschi si fibre elastice. Canalul anal este ultima parte prin care trece scaunul cand merge de la rect la exterior. Anusul este deschiderea canalului anal la exterior.
Desi cei mai multi oameni cred ca hemoroizii sunt anormali, acestia sunt prezenti in toata lumea. Doar atunci cand pernele hemoroidale mari provoca probleme pot fi considerate anormale sau drept afectiune.

sus

Prevalenta de hemoroizi

Desi hemoroizii apar in toata lumea, ei devin probleme mari la doar 4% din populatia generala. Hemoroizii care pot cauza probleme se gasesc in mod egal la barbati si femei, cu varste intre 45 si 65 de ani.

sus

Anatomia hemoroizilor

Arterele care furnizeaza sange la canalul anal coboara in canalul de rect si formeaza o retea bogata de artere care comunica cu alte artere din jurul canalului anal. Datorita acestei retele bogate de artere, vasele hemoroidale de sange beneficiaza de o oferta bogata de sange arterial. Aceasta explica de ce sangereaza hemoroizii si ocazional, sangerarile sunt severe. Vasele de sange care aprovizioneaza vasele hemoroidale trec prin tesutul de sustinere al pernelor hemoroidale.

sus

Formarea hemoroizilor

In cazul in care hemoroizii provin din partea de sus (partea rectala) a canalului anal, sunt mentionati ca hemoroizi interni. In cazul in care provin de la capatul inferior al canalului anal langa anus, se numesc hemoroizi externi. Dupa cum s-a discutat anterior, pernele hemoroidale in canalul anal superior sunt alcatuite din vase de sange de sprijin si tesuturi. Exista, de obicei, trei perne mari hemoroidale orientate spre dreapta posteriorului, anterior dreapta, si laterala stanga. In timpul formarii hemoroizilor interni, navele de perne anale se umfla si tesuturile de sprijin cresc in dimensiuni. Masa bombata de tesut si sange iese in canalul anal in cazul in care aceasta poate provoca probleme. Spre deosebire de hemoroizii interni, nu este clar modul in care se formeaza hemoroizii externi.

sus

Care sunt cauzele hemoroizilor?

Nu se stie de ce apar hemoroizii mari. Exista mai multe teorii despre cauza lor, inclusiv aportul inadecvat de fibre, sedintele prelungite pe toaleta si constipatia. Nici una din aceste teorii nu are un suport puternic experimental. Sarcina este o cauza clara de hemoroizi extinsi, desi, din nou, motivul nu este clar. Tumorile in pelvis cauzeaza, de asemenea, extinderea hemoroizilor prin apasarea asupra venelor de drenare sus din canalul anal.
O teorie spune ca aceasta se datoreaza unui scaun fortat, in special al unui scaun tare, care trece prin canalul anal, care trage in jos perne hemoroidale. O alta teorie sugereaza ca, cu varsta boala se agraveaza, tesutul de sprijin, care este responsabil pentru ancorarea hemoroizilor la muschiul care sta la baza canalului anal, se deterioreaza.
Un fapt fiziologic clar care poate fi relevant pentru formarea hemoroizilor este presiunea crescuta in sfincterului anal, muscular care inconjoara canalul anal si hemoroizii. Sfincterul anal este muschiul care ne permite sa controlam miscarile intestinului. Nu se stie, insa, daca aceasta presiune ridicata precede dezvoltarea hemoroizilor sau este rezultatul hemoroizilor. Poate ca in timpul tranzitului intestinal, o forta crescuta este necesara pentru a forta scaunul prin sfincter.

sus

Care sunt simptomele hemoroizilor?

Exista doua tipuri de nervi in canalul anal, nervii viscerali (deasupra liniei dintata) si nervii somatice (sub linia dintata). Nervii somatici sunt ca nervii de la nivelul pielii si sunt capabili sa simta durere. Nervii viscerali sunt ca nervii intestinelor si nu simt durere, numai sub presiune. Prin urmare, hemoroizii interni, care sunt deasupra liniei dintata, sunt de obicei nedurerosi.
Deoarece perna anala a hemoroizilor interni continua sa se mareasca, se umfla in canalul anal. Daca pot trage chiar si o parte a mucoasei rectului de mai sus, se pierde ancorarea si ies din anus. Aceasta problema este mentionata ca prolaps hemoroidal. In canalul anal, hemoroizii sunt expusi la trauma trecerii scaunului, in special scaunului greu asociat cu constipatie. Trauma poate cauza sangerari si, uneori, dureri in timpul scaunului. Invelisul rectului care a fost tras in jos secreta o mucoasa si umezeste anusul si pielea din jur. Prezenta scaunului si umiditatea constanta poate duce la senzatia de mancarime anala (prurit anal), desi mancarimea nu este un simptom comun al hemoroizilor. Hemoroizii procidenti revin de obicei in canalul anal sau in rect pe cont propriu sau pot fi impinsi inapoi in interior cu un deget, dar revin cu urmatorul scaun.
Mai putin frecventa intamplarea, exista cazuri in care hemoroizii ies afara din anus si nu pot fi impins inapoi in interior, acest lucru numindu-se incarcerarea hemoroizilor. Incarcerarea hemoroizilor poate produce sangerare sfincterului anal, iar vasele de sange si pernitele pot muri, boala numita in continuare cangrena. Cangrena presupune tratament medical.

Hemoroizii pot fi impartiti astfel:

  • In primul rand: hemoroizi care sangereaza dar nu prolaps.
  • In al doilea rand: hemoroizi prolaps care se retrag pe cont propriu (cu sau fara sangerare).
  • In al treilea rand: hemoroizi prolaps, dar trebuie sa fie impinsi inapoi de catre un deget.
  • In al patrulea rand: hemoroizi prolaps care nu pot fi impinsi inapoi.

Al patrulea caz cuprinde hemoroizii trombozati (contin cheaguri de sange) sau hemoroizii care trae mult din mucoasa rectului prin anus.
In general, simptomele de hemoroizi externi sunt diferite de simptomele hemoroizilor interni.
Hemoroizi externi pot fi simtiti ca niste umflaturi la anus. Hemoroizii externi pot cauza probleme. Acest lucru este mentionat ca tromboza. Tromboza de un hemoroid extern determina o forfetare anala, care este foarte dureroasa si necesita ingrijiri medicale. Hemoroizii trombozati se pot vindeca lasand insa cicatrici. De asemenea, si igiena anala poate fi dificila.

sus

Cum diagnosticam hemoroizii?

Cele mai multe persoane care au hemoroizi ii descopera in moduri diferite. Fie se simte hemoroidul extern la igiena dupa scaun, fie se observa cateva picaturi de sange in vasul de toaleta sau pe hartia igienica. Durerea severa poate sa apara atunci cand e vorba de tromboza sau cand hemoroizii procidenti interni devine cangrena.
Prin istoria de simptome, medicul poate suspecta ca este vorba de hemoroizi. Aceste alte cauze ale simptomelor – fisuri anale, fistule, boli perianale (din jurul anusului) de piele, infectii, si tumorile – pot fi diagnosticate pe baza unei examinari atente a anusului si canalului anal.
Hemoroizii externi apar ca un cucui si/sau ca o zona intunecata din jurul anusului.
Diagnosticul de hemoroid intern este usor de pus in cazul in care hemoroizii ies afara din anus. Un examen rectal cu un deget poate descoperi multi hemoroizi interni in canalul anal. O examinare mai amanuntita pentru hemoroizii interni se face folosind un anoscop vizual. Anoscopul este lubrifiat si introdus in anus, prin canalul anal, apoi in rect. Anoscopul, de asemenea, este o modalitate buna pentru diagnosticarea fisurilor anale.
Si anoscopia indirecta poate fi de ajutor. Anoscopia indirecta foloseste o oglinda speciala pentru vizualizarea anusul unui pacient, in timp ce pacientul este asezat pe o toaleta. Anoscopia indirecta permite medicului sa vada efectele gravitatiei. De exemplu, medicul poate fi capabil sa determine daca ceea ce este prolaps este o captuseala de hemoroizi, un polip rectal, sau rectul in sine (o afectiune numita procidentia in care rectul iese din anus pe dos).
Indiferent daca sunt sau nu hemoroizi, daca a fost sangerare, colonul trebuie sa fie examinat pentru a exclude cauze importante de sangerare, altele decat hemoroizii. Alte cauze includ, de exemplu, cancerul de colon, polipi si colita (inflamarea rectului si/sau a colonului). Aceasta examinare poate fi realizata fie prin sigmoidoscopie fie prin colonoscopie, proceduri care permit medicului sa examineze aproximativ o treime sau intregul colon.

sus

Cum sunt tratati hemoroizii?

Masuri generale
In general, constipatia si scaunul tare promova hemoroizi. Se recomanda, prin urmare, ca persoanele cu hemoroizi sa creasca consumul de fibre din dieta lor. Fibrele se gasesc in produse alimentare, inclusiv numeroase fructe proaspete si uscate, legume, cereale. In general, 20-30 de grame pe zi de fibre sunt recomandate intrucat dieta medie americana contine mai putin de 15 grame de fibre. Laxativele si consumul crescut de lichide, de asemenea, pot fi recomandate.
Diareea poate agrava simptomele de hemoroizi si se recomanda sa fie controlata prin medicamente.

sus

Medicamente fara prescriptie pentru hemoroizi

Medicamentele fara prescriptie contin adesea aceleasi medicamente care sunt folosite pentru tratarea simptomelor anale, cum ar fi mancarimea sau disconfortul. Medicamentele insa, reduc numai simptomele de hemoroizi. Este posibil, totusi, ca eficienta lor sa se refere la tratamentul altor probleme anala decat hemoroizii, de exemplu, idiopatice mancarimi in zona anala, care insotesc adesea hemoroizii.
Produsele utilizate pentru tratamentul hemoroizilor sunt disponibile ca unguente, creme, geluri, supozitoare, spume si tampoane. Unguentele, cremele, gelurile – atunci cand sunt utilizate in jurul anusului – ar trebui sa fie aplicate ca o acoperire subtire. Atunci cand se aplica la canalul anal, aceste produse ar trebui sa fie introdus cu un deget. Cele mai multe produse contin mai mult de un tip de substanta activa. Aproape toate contin un protector in plus fata de un alt ingredient.
Anestezicele locale: anestezicele locale calmeaza temporar durerea, senzatie de arsura, mancarimea si terminatiile nervoase amortite. Utilizarea acestor produse ar trebui sa fie limitata la zona perianala si canalul anal. Anestezicele locale pot provoca reactii alergice cu arsura si mancarime; prin urmare, daca senzatie de arsura si mancarime creste cu aplicarea de anestezice, acestea ar trebui sa fie intrerupte.
Anestezicele locale includ:

  • Benzocaine 5% la 20% (Americaine hemoroidale, Lanacane Forta maxima, Medicone)
  • Benzilic alcool de 5% la 20%
  • Dibucaine 0,25% la 1,0% (Nupercainal)
  • Dyclonine 0,5% la 1,0%
  • Lidocaina 2% la 5%
  • Pramoxine 1,0% (Fleet Pain-Relief, Procto spuma non-steroizi, clorhidrat Tronothane)
  • Tetracaine 0,5% la 5,0%

Vasoconstrictoare: vasoconstrictoarele sunt substante chimice care seamana cu epinefrina, un produs chimic natural. Aplicata la anus, vasoconstrictoarele fac vasele de sange sa devina mai mici, ceea ce poate reduce umflarea lor. Ele, de asemenea, pot reduce durerea si pruritul, datorita efectului lor usor anestezic. Vasoconstrictoarele aplicate la zona perianala – spre deosebire de vasoconstrictoare care sunt luate pe cale orala sau prin injectare – au o probabilitate scazuta de a provoca efecte secundare grave, cum ar fi hipertensiunea arteriala, nervozitate, tremor, insomnie si agravarea diabetului zaharat sau hipertiroidism.

Vasoconstrictoarele includ:

Protectoare: protectoarele previn iritarea din zona perianala, prin formarea unei bariere fizice pe piele care previne contactul dintre pielea iritata de scaun de la nivelul rectului. Aceasta bariera reduce iritatia, mancarimea, durerea. Exista multe produse care sunt protectoare sau care contin un protector in plus fata de alte medicamente.
Protectoare includ:

  • Hidroxid de aluminiu gel
  • Untul de cacao
  • Glicerina
  • Caolin
  • Lanolina
  • Ulei mineral (Balneol)
  • Petrolatum alb
  • Amidon
  • Oxid de zinc sau calamina (care contine oxid de zinc), in concentratii de pana la 25%
  • Ulei de ficat de cod sau ulei de ficat de rechin in cazul in care cantitatea de vitamina A este de 10.000 de unitati USP/zi.

Astringents: Astringentele de coagulare cauzeaza uscaciunea pielii, care, la randul sau, ajuta la scutirea de arsuri, mancarimi si dureri.
Astringentesle includ:

Antiseptice: Antisepticele inhiba cresterea bacteriilor si a altor organisme. Cu toate acestea, nu este clar daca antisepticele sunt mai eficace decat apa si sapunul.
Exemple de antiseptice:

  • Acid boric
  • Hydrastis
  • Fenol
  • Clorura de benzalconiu
  • Cetylpyridinium clorura
  • Clorura de benzetoniu
  • Rezorcinol

Keratolyticii: Keratolyticii sunt produse chimice care produc straturile exterioare ale pielii sau alte tesuturi sa se dezintegreze. Motivul pentru utilizarea lor este ca dezintegrarea permite medicamentelor care sunt aplicate la nivelul anusului si zona perianala sa patrunda profund in tesuturi.
Cele doua keratolytici aprobate utilizate sunt:

  • Aluminiu chlorhydroxy allantoinate (alcloxa) 0,2% la 2,0%
  • Rezorcinol 1% la 3%

Analgezice: produsele analgezice, cum ar fi produsele anestezice, calmeaza durerea, mancarimea, arsura.
Exemple de analgezice:

  • Mentol 0,1% la 1,0% (mai mare de 1,0% nu este recomandat)
  • Camfor 0,1% la 3% (mai mare de 3% nu este recomandat)
  • Juniper gudron de 1% la 5%

Corticosteroizi: Corticosteroizii reduc inflamatia si pot ameliora mancarimile, dar utilizarea lor cronica poate provoca leziuni permanente la nivelul pielii. Ele nu ar trebui sa fie utilizate pentru mai multe perioade scurte de la cateva zile la doua saptamani. Numai produsele cu efecte slabe sunt disponibile fara prescriptie. Produsele mai puternice de corticosteroizi, care sunt disponibile cu prescriptie medicala nu ar trebui sa fie utilizate pentru tratarea hemoroizilor.

sus

Procedurile non-operative pentru hemoroizii interni

Exista mai multe tratamente nonoperative pentru hemoroizii interni. Toate acestea au acelasi efect. Aceste proceduri provoaca inflamatii in pernele hemoroidale, care apoi produc cicatrizari. Acest lucru previne pernele de a fi trase in jos, in canalul anal. Aceste tratamente nu necesita anestezie, deoarece acestea nu cauzeaza durere. (Zona tratata contine numai nervi viscerali.)
Scleroterapia: Scleroterapia este una dintre cele mai vechi forme de tratament. In timpul scleroterapie, un lichid este injectat in baza hemoroizilor. Durerea poate sa apara dar, de obicei, dispare in ziua urmatoare. Simptomele hemoroizilor revin frecvent dupa mai multi ani si pot necesita tratament suplimentar.
Banda de cauciuc: Principiul de legatura cu benzi de cauciuc este de a inconjura baza pernei hemoroidale anale cu o banda de cauciuc stranse. Tesutul intrerupt de banda de cauciuc moare si este inlocuit cu un ulcer care vindeca cicatricea. Aceasta poate fi folosita la primul, al doilea si la al treilea grad de hemoroizi si poate fi mai eficienta decat scleroterapia. Simptomele reapar frecvent dupa mai multi ani, dar, de obicei, pot fi tratate in continuare.
Cea mai frecventa complicatie a legaturii este durerea, care poate sa apara mai frecvent decat la tratarea cu scleroterapie, dar tinde sa fie usoara. Sangerarea una sau doua saptamani dupa legatura apare ocazional si poate fi severa. Infectia bacteriana poate incepe in tesuturile inconjuratoare canalului anal (celulita). Rar, infectia se raspandeste la tesuturile la nivelul pelvisului si rezulta un abces, sau infectia poate intra in sange (sepsis). Complicatii infectioase pot fi mai frecvente la pacientii care au un sistem imunitar defect, de exemplu, de la SIDA, cancer, chimioterapie sau diabet zaharat.
Coagularea de caldura: Exista mai multe tratamente care utilizeaza energie termica pentru a omora tesutul hemoroidal si pentru a promova inflamatia si cicatrizarea, inclusiv bipolara diatermia, electroterapie directa si fotocoagularea in infrarosu. Astfel de proceduri omoara tesuturile din jurul hemoroizilor si formeaza o cicatrice. Acestea sunt folosite la primul, al doilea, si al treilea grad de hemoroizi. Durerea este frecventa, desi, probabil, mai putin frecventa decat la procedura de legare, iar sangerarea apare ocazional. Scleroterapie, legatura, coagularea sunt toate optiuni bune pentru tratamentul hemoroizilor.
Crioterapia: Crioterapia foloseste temperaturi scazute sa stearga venele si provoaca inflamatii si cicatrici. Aceasta este consumatoare de mai mult timp, asociata cu durere post-tratament mai mare, si este mai putin eficace decat alte tratamente. Prin urmare, aceasta procedura nu este folosita in mod obisnuit.

sus

Proceduri chirurgicale

Marea majoritate a pacientilor cu simptome cauzatoare de hemoroizi sunt in masura sa fie tratati cu tehnici non-chirurgicale.
Dilatarea: dilatarea energica a sfincterului anal prin intinderea canalului anal a fost folosita pentru a slabi sfincterul anal, ipoteza fiind ca presiunea sfincterului crescut este responsabila pentru hemoroizi. Din pacate, dilatarea frecventa dauneaza sfincterului in sine si multi pacienti au incontinenta sau imposibilitatea de a-si controla scaunul dupa dilatare. Din acest motiv, dilatarea este rar utilizata pentru a trata hemoroizii.
Legatura Doppler: Recent, utilizarea unui anoscop special, iluminat cu o sonda Doppler care masoara fluxul de sange a permis medicilor sa identifice artera individuala care umple vasele hemoroidale. Acest lucru face ca hemoroizii sa se micsoreze. Sonda Doppler este scumpa, si se pare ca avantajele peste legatura cu banda de cauciuc sunt putine.
Sphincterotomia: Ocazional, portiunea interna a sfincterului anal este partial taiata in incercarea de a reduce presiunea sfincterului in cadrul canalului anal. Aceasta procedura este rar utilizata in monoterapie, si exista ingrijorarea cu privire la incontinenta (pierderea controlului) de scaun ca o complicatie potentiala.
Hemoroidectomia: tratamentele non-operative sunt preferate deoarece sunt asociata cu mai putina durere si mai putine complicatii decat tratamentele operative. Indepartarea chirurgicala a hemoroizilor (hemoroidectomia), de obicei, este rezervata pentru pacientii cu hemoroizi la gradul trei sau patru.
In timpul hemoroidectomiei, hemoroizii interni si hemoroizi externi sunt taiati. Ranile lasate de stergere pot fi suturate (cusute) impreuna (tehnica de inchis) sau lasate deschise (tehnica deschis). Rezultatele cu ambele tehnici sunt similare.
Durerea postoperatorie este o problema majora cu hemoroidectomia. Medicamentele pentru durere sunt narcoticele, de obicei, acestea sunt necesare. Adaosul de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), cum ar fi ketorolac (Toradol), celecoxib (Celebrex), valdecoxib (Bextra) sporesc ameliorarea durerii, dar pacientii nu se pot intoarce la locul de munca timp de 2-4 saptamani.
O serie de alte complicatii pot sa apara dupa hemoroidectomie. Retentia urinara (dificultate la urinare) apare la aproximativ 5% dintre pacienti. Desi aproape intotdeauna retentia este tranzitorie, acesta poate solicita cateterism (introducerea unui tub) pentru a goli vezica urinara. Sangerarea intarziata sau hemoragie la 7 – 14 zile dupa operatie apare la 1-2% dintre pacienti. Ingustarea anusului din cauza cicatrici, formarea de fisuri si de infectie (1% din pacienti), de asemenea, pot sa apara. Incontinenta de scaun (incapacitatea de a controla trecerea de scaun) este mai putin frecventa cu exceptia cazului in care sfincterului anal este deteriorat. In cele din urma, cheaguri de sange se pot forma in hemoroizii externi dupa o interventie chirurgicala in cazul in care nu sunt eliminati.
Hemoroidectomia capsata: Aceasta este cea mai noua tehnica chirurgicala pentru tratarea hemoroizilor, si a devenit rapid un tratament de alegere pentru gradul trei de hemoroizi. Hemoroidectomia capsata este un termen impropriu, deoarece interventia chirurgicala nu elimina hemoroizii, ci, mai degraba, tesutul anormal.
La hemoroidectomia capsata, un tub circular, gol, se introduce in canalul anal. Prin acest tub, o sutura (un fir lung) este plasat, de fapt tesut, circumferential in cadrul canalului anal mai sus de hemoroizii interni. Capetele sunt aduse din anus prin tubul gol. Capsatorul (un instrument de unica folosinta cu un dispozitiv de capsat) este introdus prin tubul gol. Tragand sutura, trage tesutul hemoroidal extins de sprijin in falcile de capsator. Pernutele hemoroidale sunt trase inapoi sus, in pozitia lor normala in cadrul canalului anal. Capsatorul este scos apoi.
Hemoroidectomia capsata, desi poate fi utilizata pentru a trata hemoroizi de gradul doi, de obicei, este rezervata pentru grade superioare de hemoroizi – gradul al treilea si al patrulea. Daca, in plus fata de hemoroizii interni sunt si hemoroizi externi, care sunt mici, exista o problema, hemoroizii externi pot deveni mai putin problematici dupa hemoroidectomia capsata. O alta alternativa este de a face o hemoroidectomie capsate si o excizie simpla de hemoroizi externi. In cazul in care hemoroizii externi sunt mari, o hemoroidectomia chirurgicala standard poate fi necesara pentru a elimina atat hemoroizii interni cat si externi.
Hemoroidectomia capsata este mai rapida decat hemoroidectomia traditionala, fiind realizata in aproximativ 30 de minute. Aceasta este asociata cu durere mai mica decat hemoroidectomia traditionala, iar pacientii revin de obicei mai devreme la locul de munca. Pacientii simt de multe ori o plenitudine sau presiune in rect ca in cazul in care au nevoie de a defeca, dar acest lucru se remite de obicei in termen de cateva zile. Riscurile de hemoroidectomie capsata includ hemoragia, infectia, fisura anala (rupturi ale mucoasei canalului anal), ingustarea peretelui anal sau rectal din cauza cicatrici, persistenta hemoroizilor interni sau externi si, rareori, traumatisme la nivelul peretelui rectal.
Hemoroidectomia capsata poate fi utilizata pentru a trata pacientii care au hemoroizi, atat interni cat si externi.

sus

Hemoroizii pe scurt

  • Hemoroizii interni sunt aglomerari de tesut din interiorul canalului anal care contin vase de sange, muschi si fibre elastice. Hemoroizii externi sunt vase de sange extinse incadrand anusul.
  • Hemoroizii interni cauzeaza probleme atunci cand sunt mari. Cauza de extindere nu este cunoscuta.
  • Complicatiile hemoroizilor interni includ sangerare, prurit anal, prolaps, incarcerare si cangrena. Durerea nu este comuna.
  • Complicatia primara a hemoroizilor externi este durerea din cauza coagularii sangelui in vasele de sange hemoroidale.
  • Atunci cand se trateaza hemoroizii, este important sa se excluda alte boli ale anusului si rectului care pot determina simptome similare, cum ar fi polipii, cancerul si bolile de piele.
  • Tratamentul hemoroizilor include medicamente topice, scleroterapie, legatura cu banda de cauciuc, coagularea la cald, crioterapia, dilatarea anala, legatura Doppler, Sphincterotomia si hemoroidectomia chirurgicala.
  • Cel mai nou tratament pentru hemoroizi este hemoroidectomia capsata.

 

Un raspuns la articolul Hemoroizii

  1. Narcisa spune:

    Boala hemoroidala este o boala extrem de dureroasa. Asa am patit si eu in urma cu 1 an. De asemneea, este indicat sa va prezentati la medic de indata ce intampinati aparitia primelor simptome. Apoi este indicat sa urmati un tratament naturist. Daca tratamentul naturist administrat nu are efectul asteptat este recomandata o interventie chirurgicala, insa doar in utlima instanta. Multa sanatate.

Raspunde

Adresa ta de email nu va fi facuta publica. Campurile obligatorii sunt marcate *

*


*